切 結 書 2 (本人帳戶聲明書—帳戶名與身分證姓名不同)

具切結人(學生) 因帳戶存簿戶名未與身分證姓名相同，現切結所附帳戶(戶名) 確實為本人帳戶無訛。本切結書僅作為領取「113學年度第1學期臺南市政府□原住民□平埔族群原住民學生獎助學金」核撥款項之用，如有不實，願負一切法律責任，特立此切結書為證。

（請提供該帳戶郵局存摺影本）

此致

臺南市政府

立書人

(未成年者須加填法定代理人)

具切結書人(學生)：	身分證字號
法定代理人:	身分證字號
通訊地址：
聯絡電話：

中華民國114年 月 日