(學校名稱)申請臺南市清寒優秀學生獎學金總表(請依學業成績高低排序)

一、申請組別：

□高級中等學校及五年制專科學校一至三年級組

□大學校院及專科學校(含五年制專科學校四、五年級)組

二、學生總表：

姓名	學制	科系	年級	學業成績	檢核應繳證件 (請審查人核實勾選)	清寒身分【低(中低)收入戶或特殊境遇家庭，須持有區公所開立證明或公文，其餘須附國稅局開立最近一年度綜合所得稅各類所得資料清單】
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下

承辦人員： 單位主管：

(學校名稱)申請臺南市清寒優秀學生獎學金總表(請依學業成績高低排序)

一、申請組別：

□高級中等學校及五年制專科學校一至三年級組

□大學校院及專科學校(含五年制專科學校四、五年級)組

二、學生總表：

姓名	學制	科系	年級	學業成績	檢核應繳證件 (請審查人核實勾選)	清寒身分【低(中低)收入戶或特殊境遇家庭，須持有區公所開立證明或公文，其餘須附國稅局開立最近一年度綜合所得稅各類所得資料清單】
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下

承辦人員： 單位主管：

(學校名稱)申請臺南市清寒優秀學生獎學金總表(請依學業成績高低排序)

一、申請組別：

□高級中等學校及五年制專科學校一至三年級組

□大學校院及專科學校(含五年制專科學校四、五年級)組

二、學生總表：

姓名	學制	科系	年級	學業成績	檢核應繳證件 (請審查人核實勾選)	清寒身分【低(中低)收入戶或特殊境遇家庭，須持有區公所開立證明或公文，其餘須附國稅局開立最近一年度綜合所得稅各類所得資料清單】
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下
□申請書 □前一學期成績證明書 □獎懲紀錄及出勤紀錄 □在學證明書或學生證影印本 □清寒身分證明影本 □戶口名簿或戶籍謄本(須含申請人完整記事)影本	□經區公所審定低收入戶 □經區公所審定中低收入戶 □經區公所審定特殊境遇家庭 □家庭年所得50萬元以下

承辦人員： 單位主管：